膀胱肿瘤是泌尿系统中最常见的肿瘤之一,世界范围内,膀胱肿瘤发病率居恶性肿瘤的第11位。在中国,1998-2002年期间,膀胱癌的发病率为9.68/10万,膀胱肿瘤发病率居男性各类肿瘤的第7位,女性各类肿瘤的第10位。虽然发病率低于西方发达国家,但近年来,我国膀胱肿瘤的发病率呈现出逐年增长的趋势。从长海医院近几年的临床数据发现,前来就诊的膀胱癌患者数量年增长超过20%。 膀胱肿瘤可分为两大类,即来源于上皮组织和非上皮组织的肿瘤。其中,超过95%膀胱癌为尿路上皮癌,其次还有鳞状细胞癌(约占3%)、腺细胞癌(约占1%),还有较少见的小细胞癌、混合型癌、癌肉瘤及转移性癌等。鳞癌在埃及多见,主要与血吸虫感染有关,我们国家主要还是以尿路上皮癌为主,因此,下文所说的主要是针对尿路上皮癌的预防。任何一项肿瘤的发生都是多因素长期共同作用的结果,要想预防肿瘤,就必须了解肿瘤的致病因素,使预防工作有的放矢,做到防范于未然。膀胱肿瘤是否会在特定人群中存在高发病倾向?研究表明,除人口老年龄化因素导致膀胱癌上升外,吸烟和职业暴露是膀胱癌最主要的危险因素。有统计,接触苯胺的工人发病率较普通人群高30倍。早在1895年,就有人报告了芳香胺作业工人的膀胱癌,关于芳香胺的致癌性已有足够的动物实验和人群流行病学资料。欧洲和美国的研究都表明,接触联苯胺及其盐类工人膀胱癌的危险性均升高。欧洲膀胱癌发病率自上世纪90年代开始下降,主要得益于对公共场所吸烟和对职业暴露相关的膀胱癌的危险因素的有效控制。特别需要指出的是,被动吸烟者膀胱癌的风险也明显增加,因此,远离“二手烟”和戒烟同样重要。还有一些研究发现染发、长期饮用氯消毒水也于膀胱癌相关,但证据不如吸烟那么确凿。因此,健康的生活习惯、避免职业暴露对膀胱癌的一级预防很有必要。以早发现、早诊断和早治疗为基础的二级预防也非常重要,我们建议加强对50岁以上人群的监测,特别是对高危人群(吸烟或高危职业暴露、50岁以上、无痛性肉眼血尿或刺激性症状无法解释者)建议进行膀胱镜检查,这对提高膀胱癌患者的预后具有重要意义。
膀胱肿瘤的手术方式和疾病的分期分级密切相关,对于没有明显禁忌的患者,主要的手术方式为以下3种:经尿道膀胱病损切除术、膀胱部分切除术、全膀胱切除+尿流改道术。一、经尿道膀胱病损切除术如果是非肌层浸润型膀胱癌,我们可以采取经尿道膀胱病损切除术。这是一类手术,可以利用单极电切环、双极电切环、激光等不同的工具,将病损切除,最经典的是经尿道膀胱肿瘤电切术(transurethral resection of bladder tumor,TURBT),该手术于上世纪三十年代提出,距今已有八十多年的历史,被誉为非肌层浸润型膀胱癌治疗的金标准。其主要目的包括病理组织学诊断、明确肿瘤分期、确定临床预后相关的危险因素、实现肿瘤的完全切除。具有创伤小、出血少、恢复块并能同时达到治疗与诊断的目的的优点。当然,没有一项技术是完美的,TURBT对手术医生的经验和手术技巧有较高的要求,有时候会存在肿瘤组织切除过碎,造成肿瘤标本缺乏完整性以及对肿瘤灼烧挤压损害严重,使病理医师不能对其整体分化情况做出准确判断,对肿瘤的分期、分级造成一定影响等不足。二、膀胱部分切除术当肿瘤比较局限,呈现浸润性生长,病灶位于膀胱侧后壁、顶部等位置,离膀胱三角区有一定距离且无法耐受根治性手术的患者,或者是膀胱憩室内肿瘤,我们可以选择膀胱部分切除术。该手术可以保留部分膀胱及性功能,提高生活质量。膀胱部分切除术是用手术刀或高频电刀在距肿瘤2cm处将以肿瘤为核心的膀胱壁部分切除,将一些粘连组织一并切除。该手术能够把肿瘤联同膀胱壁全层切除,有利于判断肿瘤浸润深度,且切除肿瘤过程中对肿瘤几乎无损伤,易于病理医师做出准确的病理分析;但术后组织粘连严重,降低了手术可重复操作性,而且存在术中尿液播散到盆腔或腹腔的潜在风险。三、全膀胱切除+尿流改道术目前,全膀胱切除术是治疗肌层浸润性膀胱癌、高危或反复复发的非肌层浸润性膀胱癌的金标准。淋巴结阴性的患者根治术后5年生存率可以达到60%以上,而淋巴结阳性患者则为30%左右。因为膀胱是双侧输尿管的出口,膀胱切除以后就要让输尿管从新的出口把把尿液引出,也就是根治术后的尿流改道术。常见的尿流改道主要有三大类:输尿管皮肤造口、回肠膀胱术、原位新膀胱术。具体选择何种手术方式要综合病变的部位、程度、患者的既往病史、接受程度、认知能力、术后护理依从性和经济能力等多种因素考虑,患者和家属要和医生进行充分的沟通和交流,选择一种最为合适的尿流改道术式。
患者一般通过超声和膀胱镜检查即可初步确诊膀胱癌。一旦确诊膀胱癌后患者不要紧张,首先要对全身情况做一个客观的评估,同时对膀胱癌进行临床分期,从而选择最合适的治疗方案。全身情况评估主要包括以下内容:1、心电图:大多膀胱肿瘤手术都需要全身麻醉,麻醉医生会关注患者心电图检查的结果,将严重心脏病的患者筛除在外,以降低全麻的风险,确保患者手术过程中的生命安全。2、胸片:术前拍胸片,目的主要是为了排除肺部及心脏的畸形或感染,确保手术中及麻醉的安全,也是为了确保手术的成功实施。3、超声检查:包括心脏彩超和腹部B超。这两项检查都是手术前重要、方便、实用的检查。心脏彩超可以评估心脏功能;经腹部超声可同时检查肾脏、输尿管、膀胱、前列腺等泌尿系统器官和和其他腹部脏器(如肝、胆、胰、脾等)。可以初步判断有无腹腔脏器的转移。4、肺功能检查:可用于术前常规检查评估手术中心肺功能的负荷能力。疾病临床分期相关检查则主要包括以下几个方面:1、CT检查CT传统CT(平扫+增强扫描)对诊断膀胱肿瘤有一定价值,可发现较大肿瘤,还可与血块鉴别外,同时还能了解膀胱与周围脏器的关系,肿瘤的外侵和程度,远处器官是否有转移,有助于TNM分期,对制定治疗计划很有帮助。在提示膀胱肿瘤及增大的转移淋巴结方面,CT诊断的准确率在80%左右。泌尿系统CT成像(CTU)能获得包括肾实质整个尿路的三维立体图像,可清楚显示肾盂、输尿管、及膀胱的全貌,对输尿管的变异、畸形、受压及扩张等改变显示清晰,能显示尿路腔内和腔外的病变程度,是肾脏、输尿管、膀胱疾病很好的检查方法。2、泌尿系统平片和静脉肾盂造影(KUB+IVP)尿路上皮肿瘤(膀胱、输尿管、肾盂肿瘤)具有同源性,可同时存在。因此,膀胱肿瘤确诊后应做静脉肾盂造影,它能排除肾盂和输尿管的肿瘤,显示因输尿管口或膀胱底部浸润性病变所造成的输尿管梗阻,同时也能了解双侧肾脏功能。3、磁共振检查(MRI)MRI增强检查有助于肿瘤分期,可区分非肌层浸润性肿瘤与肌层浸润性肿瘤以及浸润深度,也可发现正常大小淋巴结有无转移征象。目前长海医院开展的多参数动态MRI在显示是否有尿路上皮癌存在,以及肌层侵犯程度方面准确性高于CT和传统MRI检查。4、PET-CTPET-CT已广泛应用于临床。肿瘤组织的特点就是生长迅速、代谢旺盛,特别是葡萄糖酵解速率增高。因此,代谢显像是早期诊断恶性肿瘤的灵敏方法之一。如发现某部位有结节,PET显示代谢明显活跃,则提示恶性病变;若无代谢增高表现,提示良性病变可能性大。除了发现原发部位病变,还可以发现全身各部位软组织器官及骨骼有无转移病变,对肿瘤的分期非常有帮助,协助临床医生制定最佳的治疗方案。当然,并不是所有患者都需要做PET-CT检查。对于分期较早,转移可能性较小的患者不建议作此检查。5、骨扫描(ECT)一般不做常规检查。但如果患者有骨痛的症状,怀疑有骨转移时应该行骨骼ECT扫描。骨扫描是通过放射性核素检测骨组织的代谢异常,能显示CT和X线未能显示的骨组织病变。通过这些评估,基本上就可以决定后续的治疗方案,治疗费用因人而异,主要是住院手术费用、后续的膀胱灌注治疗费用、后续全身化疗和放疗的费用,以及随访复查膀胱镜的费用。在大部分地区,这些费用很多都能由大病医保覆盖,所以患者不用过于担心,要有乐观向上的心态,和医生一起积极面对膀胱肿瘤并争取最终战胜肿瘤。
不辞长风两万里,学海无涯踏浪来——“将才工程”学习班有感长海医院泌尿外科 张振声非常荣幸能参加第25期“将才工程”学习班,“将才工程”是郭应禄院士发起的旨在赶超国际泌尿外科学术水平的人才培养计划,以其
近日,第二军医大学长海医院泌尿外科许传亮教授做客上海东方都市广播《名医坐堂》节目,围绕“血尿要不要紧?”这一主题,就血尿、膀胱癌的相关问题为公众答疑解惑。以下是内容精要:1、 医学上是如何界定血尿的?是不是尿液呈红色就是血尿呢?答:血尿在临床上非常多见,但并不是尿液呈红色就是血尿,也不是尿色正常就可以排除血尿。血尿在医学上的界定标准是指:离心沉淀尿中每高倍镜视野≥3个红细胞;或非离心尿液超过1个;或1小时尿红细胞计数超过10万;或12小时尿红细胞计数超过50万,均示尿液中红细胞异常增多,也就可以称为血尿。有些血尿肉眼就能看见,而有些却只能在显微镜下才能看得见。但值得注意的是,并非红色的尿液就是血尿。发现“红色尿”后,首先要分清是真性血尿还是假性血尿。有些药物可以引起红色尿,如退烧药氨基比林、抗癫痫药物苯妥英钠、抗结核药利福平等等,这些要与真性血尿区别。2、为什么有些血尿肉眼就能看见,而有些却要在显微镜下才能看得见,有何不同?是不是肉眼看得见的血尿更严重些呢?答:我们通常根据尿液颜色是否为肉眼可见的红色而把血尿分成血尿肉眼和镜下血尿。当尿液中红细胞达到一定数量时才会出现肉眼血尿,一般每1000ml尿液中有超过1ml以上的血液才会呈现肉眼可见的淡红色,我们通常称之为“洗肉水样改变”,如出血量大者,尿色可呈鲜红,甚至出现大量血凝块;如每升尿液中出血量少于1ml,此时尿液中红细胞超标但在肉眼下无法分辨,只能依靠显微镜检查发现,则称为镜下血尿。血尿的严重程度和是否肉眼可见与疾病的严重程度并无必然的联系,有些很严重的血尿可能是结石、炎症或先天性畸形等良性毛病所致;而有些镜下血尿很可能是恶性程度很高的肿瘤引起。3、引起血尿的原因有哪些?为什么有时候就是查不出血尿的原因呢?答:血尿的原因很多,也比较复杂,局部的疾病和全身性的疾病都会引起血尿。从大的分类上来说可以分成三大类型:一是泌尿生殖系统本身的病变,肾脏、输尿管、膀胱、前列腺、尿道等部位,出现炎症感染、长了结石、肿瘤、受了外伤,或者有先天性的畸形,都会出现血尿,例如急慢性肾小球肾炎、急性膀胱炎、泌尿系统结核等炎症感染性疾病;肾脏、输尿管、膀胱等部位的结石移动时会划破尿路上皮从而引起血尿;泌尿系统任何部位的恶性肿瘤侵犯正常组织也会引起血尿;交通事故中肾脏、膀胱如果受到暴力损伤也会有血尿;还有多囊肾、胡桃夹综合征现象等遗传学疾病或畸形(该病是血管先天畸形,左肾静脉在腹主动脉和肠系膜上动脉之间受挤压,引起顽固性镜下血尿甚至肉眼血尿)也会出现血尿。第二大类是全身性疾病,这个很好理解,比如血小板减少性紫癜、血友病、白血病、等全身出血性疾病容易累及泌尿系统;一些风湿免疫性疾病,如系统性红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病等经常累及肾脏引起镜下血尿甚至肉眼血尿;一些过敏、药物、毒物导致全身反应也会在泌尿系统有所表现,出现血尿。第三大类就是泌尿生殖系统邻近器官的病变:这属于“城门失火、殃及池鱼”,例如子宫、阴道或直肠的肿瘤侵犯到尿路时也会出现严重的血尿。还有一种情况,就是生理情况下也会出现血尿,例如剧烈运动后会出现镜下血尿,但这种属于一过性的,充分休息后复查血尿多会消失。但是,有大约10%的一部分血尿患者,在进行了各种详细的检查后,仍然无法明确病变的部位和病因,我们称之为“特发性血尿”。这部分患者有些是因为疾病处于早期无法检出,通过长期的密切随访会找到病因,也有一些确实是不是全身或局部的病理改变引起。因此,特发性血尿的患者,既不用杞人忧天,也不能掉以轻心,要定期复查随访。4、血尿有时很单纯,并没什么感觉,而有时却还伴有其它症状,比如尿频尿急尿痛、排尿困难等,是不是没有其它伴随症状的就不要紧呢?答:血尿可以是一个单纯的症状,也可以伴随其他症状。但是否有伴随症状与疾病的轻重无必然联系,甚至在某种程度上说,无伴随症状的血尿更值得引起重视。比如我们经常用通俗的话和病人说“血尿不怕痛,就怕不痛”。因为“间断无痛性血尿”是泌尿系肿瘤一个非常重要的特征和信号。当然,如果有伴随症状的话值得留意,同时因为伴随症状对血尿的鉴别诊断很重要,比如突发血尿伴尿频、尿急、尿痛往往是尿路感染;突发血尿伴腰背部绞痛往往是肾结石或输尿管结石发作;一个有前列腺增生、长期排尿困难病史的患者出现血尿可能是前列腺表面扩张的血管破裂导致的。5、出现血尿都必须上医院做相关检查吗?一般来说哪些检查可以找出血尿原因?答:就像上一个问题我所提到的,只要出现血尿,一定要高度重视,不管是肉眼血尿还是镜下血尿;不管是单纯血尿还是有伴随症状的血尿,都要及时到医院就诊。一般来说,血尿患者要通过以下检查来一步一步的明确病因:尿常规、尿相分析、泌尿系超声是一线检查:尿常规可以对血尿进行定性和定量检测;尿相分析则可以通过尿中畸形红细胞的比例判断是内科性血尿(如肾炎)还是外科性血尿(如肿瘤、结石);泌尿系超声则能够对泌尿系统是否存在肿瘤、结石进行初步的筛查,也有助于了解前列腺是否增大、膀胱内是否有血块。如果是尿中畸形红细胞的比例比较高,主要是考虑内科性血尿,应往肾内科就诊查因。如果该比例小于10%,则考虑是外科性血尿,接下来应该做:血沉、尿脱落细胞、静脉肾盂造影(肾功正常),这些检查有助于判断是否存在结核、肿瘤、结石等疾病,如果怀疑血管畸形可以做肾静脉彩超。如果影像学提示膀胱有新生物,则要进一步做膀胱镜检查。一些比较特殊的疾病则需要磁共振、尿路逆行造影等特殊检查来辅助鉴别和判断。总之,血尿的检查遵循由简单到复杂、由无创到有创、既定性又定位的原则来进行。6、出现血尿都需要治疗吗?答:这个话题比较笼统,从科学性和合理性来说,任何疾病的治疗都必须建立在明确的诊断之上,这样的治疗才有的放矢。但在临床工作中,我们也可以参照对因和对症治疗同步进行的原则和思路来进行。如果患者血尿明显,甚至血色素下降很快,此时必须要积极地止血、甚至输血治疗,把血尿控制住,病情平稳以后再进一步查因。当然,有些血尿需要外科手术及时干预处理才能解决,例如膀胱或前列腺表面一些动脉性的出血,此时在维持生命体征平稳的同时要及时果断的手术才能解决。但临床上绝大部分患者的血尿没有这么严重,多是一过性的,或者是淡红色的,此时应该把重点放在查因上,同时可以多饮水、口服止血药对症处理。等到明确病因后再进一步做更有针对性的治疗。7、血尿患者日常生活需要注意些什么?答:血尿患者的日常生活注意事项不能一概而论,主要还是要根据病因,进行个体化指导。例如肾小球肾炎导致的血尿应该限制水的摄入,但小结石引起的血尿则需要增加饮水量。这个例子可以看出,血尿患者还是重在查因,以便“看菜吃饭”、对症下药并指导后续的注意事项。对于没有查出原因的血尿,即“特发性血尿”患者也要定期(每3-6个月)到医院随诊复查。8、补充:导致血尿最重要的原因之一:泌尿系肿瘤(膀胱癌)前面已经说过,引起血尿原因非常之多,但我想特别强调一下泌尿系统肿瘤。因为和炎症、结石等良性疾病引起的血尿相比,误诊漏诊泌尿系肿瘤的后果非常严重。我在临床上经常碰到晚期膀胱肿瘤的患者,回顾病史时,这些患者第一次出现血尿的时间往往是就诊的前一年甚至前几年,我们也都知道,要战胜肿瘤就必须早期诊断、及时治疗,这些患者往往贻误最佳治疗时机、追悔莫及。膀胱癌、输尿管癌、肾癌的最初表现都可以是无痛性血尿,尤其以膀胱癌最为多见。膀胱癌引起血尿的特点是“间歇性无痛性血尿”,即血尿时有时无,时多时少,血尿可以持续几天,也可较长时间不出现,可以是肉眼血尿,也可以是镜下血尿。无痛性肉眼血尿之所以凶险,是因为出现这类血尿患者没有任何症状,而且血尿不经治疗经常可以自行消失,因此患者往往被其假象迷惑,延误诊断。实际上,这些假象恰恰是发生泌尿系统肿瘤的危险信号,等到血尿加重,往往已是肿瘤晚期了。当然,这里要澄清一下,听众不要陷入两个误区:首先,“血尿不怕痛,就怕不痛”这句话并不是对所有患者都适用,因为不是所有泌尿系肿瘤引起的血尿都是无痛性的,也可伴有腰腹痛以及尿频、尿急、尿痛等刺激症状;其次,不能仅仅认为肉眼血尿预示病情严重得赶紧诊断治疗,而认为镜下血尿无关紧要。这种错误认识可能会导致严重的后果。泌尿系肿瘤的严重程度和血尿的严重程度并不成比例,很多肿瘤往往仅表现为无痛性镜下血尿。总之,无痛性血尿是泌尿系统特别是膀胱肿瘤的一个早期重要信号,特别是有吸烟史的中老年男性更不能忽视,一旦发现无痛性血尿,不管是肉眼血尿还是镜下血尿,都应及时去医院检查确诊。